O que é bulimia?
A Bulimia Nervosa (BN) é um transtorno alimentar caracterizado por episódios freqüentes de ataques a comida, com a sensação de descontrole, na qual a pessoa come de modo compulsivo uma grande quantidade de alimentos em um período curto de tempo e é seguido do uso recorrente de métodos inadequados para evitar o ganho de peso. Os métodos mais freqüentes são vômitos provocados, uso de laxantes ou diuréticos, dietas inadequadas, jejum prolongado ou pular refeições e exercícios físicos intensos com o intuito de perder peso ou evitar ganhá-lo. Outra característica das pessoas com BN é a preocupação excessiva e persistente com o peso e a forma do corpo, na qual são usados para a determinação da auto-estima destas pessoas.
A Bulimia é um transtorno difícil de ser detectado, pois a maioria dos pacientes não se considera doente, ou ocultam seus sintomas por vergonha.
Epidemiologia
Os estudos epidemiológicos indicam que o transtorno afeta 1 a 3% das mulheres adolescentes e no início da vida adulta, conforme está descrito no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais IV (DSM IV) e pela Associação Psiquiátrica Americana (APA, 1994). Dependendo dos critérios adotados na pesquisa esse número chega a 10,1% das mulheres jovens, principalmente nos países ocidentais. Autores como Herzorg (1991) em suas pesquisas, apontam que a BN é encontrada em todas as classes sócio-econômicas, porém as pesquisas apontam maior incidência de BN nas de classes média alta e alta e nos grupos de pessoas que trabalham em áreas ligadas a moda de modo geral, atletas e bailarinas. A grande maioria, 90%, dos pacientes são do sexo feminino. A BN pode causar morbidade importante e ser causa de mortalidade, representando um problema importante de saúde pública.
Em homens a Bulimia é rara, sendo que varia de 4 a 13% da população total de pacientes que apresentaram o transtorno. A idade média de aparecimento em homens é de 21 a 24 anos de idade.
Em uma pesquisa realizada nos E.U.A. com 2000 mulheres (estudantes do colegial) em 1986, foi percebido que um número próximo de 5% dessa população já teve algum transtorno alimentar e aproximadamente 4% dessa população admitiram ter sintomas de Bulimia.
Causas
Os estudos realizados até agora sugerem que a Bulimia nervosa se desenvolve a partir de alguns fatores: biológico, sociocultural, familiar e psicológico.
Sociocultural
O contexto sociocultural, sem dúvida tem grande peso na BN. Vivemos um meio onde existem inúmeros apelos veiculados nas mais diversas mídias de que para ser bonita e aceita, é preciso ser bonita com um corpo magro, criando assim, uma pressão para que as pessoas tentem se adequar a este padrão. Não é preciso muito esforço para essa afirmação, basta estudarmos as pesquisas e vermos que a BN é muito mais presente nas culturas ocidentais, principalmente nos países mais industrializados, onde esse tipo de padrão de beleza, por exemplo, está muito presente.
Familiar
Tanto as pesquisas quanto as prática clínica nos mostram que, em boa parte das pessoas que desenvolvem a BN pertencem a uma família que em geral dá extrema importância à aparência. Outro dado muito importante é que essas pessoas vivem um contexto familiar muito rígido, na qual os pais apresentam comportamentos muito críticos em relação aos filhos. São aqueles pais que comparam seus filhos entre si, que não valorizam as conquistas dos filhos (uma paciente me relatou que o pai nunca a elogiava, e ao tirar nota 10 na prova o pai dizia que ela não fazia mais que a obrigação, por isso não havia motivos para elogios), e a ameaça (real ou não) da punição é muito presente.
É também observado nessas famílias, que ocorre muita proteção por parte dos pais, ou seja, dão pouca autonomia aos filhos, sendo na maior parte do tempo rígidos a mudanças, o que necessariamente resulta numa dificuldade de amadurecimento emocional e psicológico da pessoa. Nesse contexto também é observado que a comunicação e o ambiente adequado para expressão dos sentimentos são muito precários. Há relatos, com certa freqüência, de abusos sexuais na infância e pré-adolescência.
Psicológico
É comum encontrarmos nas pessoas com BN comportamentos muito rígidos e críticos consigo e nas diversas formas de relacionamento. São perfeccionistas e apresentam baixa tolerância a críticas. Têm muita dificuldade de expressar suas emoções, pois isso as deixaria vulneráveis. É com freqüência encontrado nessas pessoas um quadro de ansiedade bem como baixa auto-estima.
As pessoas com BN apresentam dificuldades em controlar seus impulsos, o que normalmente pode levar a dependência em substâncias, como por exemplo, o álcool, cigarro, drogas, sexo, além de comer compulsivamente e induzir a purgação; sendo que as duas últimas são características marcantes desse transtorno alimentar.
Biológico
Gershon (1983) conduziu uma pesquisa em parentes de primeiro grau de bulímicas e foi comparado com um grupo de controle normal. Ele encontrou uma correspondência de 4,4% de BN entre as parentes das bulímicas e, 1,3% do grupo controle normal. Em Strober (1991), numa amostragem semelhante encontrou um resultado de 2,6% de BN entre parentes de primeiro e 0% do grupo controle. Hsu (1990) estudou gêmeas e encontro 33% para as monozigóticas e 0% para as dizigóticas. Outras pesquisas apontaram que os níveis de endorfina plasmática estão aumentados em alguns pacientes com Bulimia Nervosa, que vomitam, levando a possibilidade de que os sentimentos de bem estar experimentados por alguns deles após o vômito, possam ser mediados por aumento nos níveis de endorfinas.
Tratamento
Psicológico:
O tratamento psicológico é bem amplo, vai muito além do sintoma (BN). Durante o processo terapêutico, o psicólogo investigará as possíveis causas e trabalhará essas questões. Paralelo a isso, será feito uma análise sobre o modo como a pessoa come, o que come, quando e quanto como e quais comportamentos e emoções estão associados a BN. Com essa análise, o profissional terá como mostrar a pessoa o que está inadequado e quais estratégias serão adotadas para que ocorra a mudança comportamental. Esse processo requer muita dedicação de ambas às partes: do psicólogo e da paciente.
Ao fazermos uma revisão na literatura específica desse transtorno, encontramos várias pesquisas conduzidas tanto por médicos como por psicólogos, mostrou que a psicoterapia isolada ou em associação com antidepressivos, apresentam resultados superiores ao uso de antidepressivos isoladamente no tratamento da bulimia. O psiquiatra Dr. Josué Bacaltchuk (1998), em parceria com a Universidade de Adelaide na Austrália, em sua pesquisa também pôde confirmar esses dados.
O tipo de terapia que apresentam mais pesquisas com base científica e com resultados mais favoráveis é a comportamental cognitiva (Bacaltchuk, 1998). Essa linha de terapia consiste em mudar a maneira como a pessoa se relaciona com o meio em que vive, ajudando a mudar seus comportamentos que contribuíram para criar o padrão (inadequado) de sua auto-imagem, além disso, contribuirá para mudará os comportamentos típicos do BN.
A pessoa com BN sente muita culpa pelas compulsões alimentares, e nesse tratamento a pessoa aprenderá a reduzir a culpa, bem como as compulsões. Ela será orientada no sentido de reconhecer quando apresenta os comportamentos compulsivos (ataques) e como evitá-los. O psicólogo ajudará o indivíduo a desenvolver saudavelmente a auto-estima, a auto-confiança, e as relações sociais e emocionais.
Medicamentoso e hospitalar:
A avaliação médica é muito importante, pois havendo a necessidade do uso de medicamentos, deverá ser feito. Cada caso precisa ser analisado individualmente, tanto o tratamento de terapia como de medicamento, devem ser feitos por profissionais que entendam do assunto, não adianta apenas ter a faculdade de Medicina ou Psicologia. Como relatado acima, os estudos apontam que o tratamento medicamentoso associado à terapia, apresenta resultados mais satisfatórios, o médico é quem precisa avaliar a necessidade do uso de medicamentos.
Os antidepressivos parecem ser eficazes na redução dos episódios de bulímicos e purgativos em pacientes com BN, quando comparados ao placebo. A medicação, no entanto, raramente será a abordagem de primeira escolha. Ela será em geral um complemento de medidas educativas, reabilitação nutricional e psicoterapia.
Há casos mais delicados que necessitam de internação e a condição estrutura hospitalar é importante, pois facilita o estabelecimento de uma dieta regular, orientada por profissionais além da observação dos comportamentos inadequados. À medida que os hábitos alimentares melhoram, é dada ao paciente maior autonomia e ele pode, por exemplo, escolher suas próprias refeições, sendo também incentivado a comer fora do hospital, sozinho, com a família ou com os outros amigos.
Familiar:
Muitas pessoas com BN, escondem dos pais, pois teme represálias. Isso precisa ser trabalho em terapia, pois a participação dos pais/família no processo de recuperação é muito importante. Quando existe colaboração da família no tratamento, isso possibilita condições que facilitam mudanças comportamentais do indivíduo. Para isso discute-se de que forma o transtorno influi na relação entre os membros da família.
Quando há a possibilidade do envolvimento da família no tratamento, torna-se mais rico o processo, pois a família aprenderá a se comunicar melhor, a solucionar os conflitos de modo adequado, corrigir as percepções distorcidas, fazer com que os membros da família respeitem o limite uns dos outros e suas diferenças.
Bibliografia
American Psychiatric Association. Practice guideline for eating disorders. Washington, DC, 1993.
Busse, Salvador de Rosis (organizador). Anorexia, bulimia e obesidade. Barueri, SP. : Manole, 2004.
DSM – IV – TR – Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. trad. Cláudia Dornelles; – 4 ed. Ver. – Porto Alegre: Artmed, 2002.
HSU, L.K.G. – The treatment of anorexia nervosa. Am J. Psychiatr. v. 143, nº 5 p. 573-81, 1986.
Herzog, D.B & Copeland, P.M. – Eating disorders. New Engl. J. Med. v. 313, nº 5, p.295-303, 1990.
BACALTCHUK, Josué. Psiquiatria Baseada em Evidências: Tratamento da Bulimia Nervosa. 1998.
PYLE, R. L. Mitchell JE, Eckert ED, Hatsukami D, Pomeroy C, Zimmerman R. Maintenance treatment and 6-month outcome for bulimic patients who respond to initial treatment. American Journal of Psychiatry 1990; 147: 871-875
RUSSELL, G.F.M. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychological Medicine. 1979; 9: 429-448
Shaw B, Garfinkel PE. Problems of research on eating disorders. International Journal of Eating Disorders. 1990; 5: 545-555
STROBER, M. – Family-genetic studies of eating disorders. J. Clin. Psychiat. v. 52, p. 9-12, 1991.
